越來越年輕化的痛風：并非發作才治療

每年的 4 月 20 日被定為 " 世界痛風日 "，今年也是中國的第七個 " 全民關注痛風日 "。世界痛風日選擇這一天，有著特殊的含義：高尿酸血癥的診斷臨界值是 420umol/L。希望通過每年世界痛風日的科普和宣傳，讓全民對于痛風有科學的認識，痛風的患者能夠得到規范的治療和管理。

" 以前的高尿酸血癥患者、痛風患者多是是四五十歲以上的中年人，現在年輕化趨勢越來越高，二三十歲的大學生、甚至連高中生都有。"

(資料圖片僅供參考)

浙江省中山醫院內分泌科徐英英主任表示，痛風發病年齡提前，跟不合理的飲食結構、不良生活習慣有關。她接診的最小患者是一位高中生小楓（化名）。

小楓在中考前被診斷為高尿酸血癥，讀高中遇上了疫情，疫情期間宅家上網課時間久，吃的多，動得少，體重一路狂飆，再加上父母有一方本來就患有痛風，遺傳因素影響下，寒假時就出現了急性痛風發作，腳趾痛到不能走路，被父母攙著進診室。

徐英英主任介紹，高尿酸血癥是指男性血尿酸水平高于 420 μ mol/L，女性高于 360 μ mol/L，和痛風是同一疾病的不同狀態，只有當尿酸堆積到一定程度，形成痛風石時才會引發痛風。大概有三分之一的高尿酸血癥患者會發展為痛風，也有一些患者控制得好，終身不會出現痛風癥狀。

" 但是現在看來，高尿酸血癥發展到痛風的進程也加快了，很多年輕人都是生活方式不注意，飲食不節制，兩三年就產生痛風石了。" 徐英英說。

三年前，32 歲的小王（化名）被診斷為痛風，急性發作期吃了兩三天藥就緩解了，也沒有進行規范治療。往后每年也是一發作就吃止痛藥熬過了。直兩個多月前，小王在一次檢查中發現尿酸高達 500+umol/L，在醫生督促下配了降尿酸的藥服用。

吃了一個來月后，和預想的一樣，尿酸降到了 300umol/L 多，但另外一個令人詫異的事情發生了：足部關節越來越疼了！而且不僅疼痛的范圍擴大了，連發作頻率也高了！

" 明明尿酸都降低了，怎么關節還越治越痛啊？" 小王慕名找到了徐英英看診。

徐英英主任分析，這是因為在降尿酸治療時，尿酸下降過快，身體從各個部位沉積的尿酸鹽中調取尿酸溶解到血液中，被調動的部位就可能會出現急性痛風發作，這種現象我們稱之為 " 溶晶痛 "。

" 那我是不是不能再吃降尿酸藥了，不然這個痛風是不是會一直發作？" 小王很迷茫。

徐英英解釋，形成痛風石的患者，為了能溶解痛風石，尿酸盡量控制在 300umol/L 以下。出現 " 溶晶痛 " 也是臨床中比較常見的情況，不必焦慮或因此停藥。

徐英英為小王制定了中西結合的降尿酸治療方案，在標準化的西醫診療方案的基礎上，結合小王自身特點采用中藥外敷和中藥湯劑內服，在協助降低尿酸的同時緩解疼痛。在降尿酸的過程當中，再適當用藥盡量預防溶晶痛的發生。

" 只要用藥合理，堅持治療，尿酸會慢慢達到平衡的狀態，達到臨床治愈的效果，進一步預防其再次痛風發作。" 徐英英主任提醒，要降尿酸、控痛風，最好的非藥物治療方式，就是管住嘴、邁開腿：少吃像動物內臟、魚蝦、濃肉湯等高嘌呤食物，少吃梨、葡萄、蘋果、荔枝等高果糖食物，可放心進食牛奶和雞蛋等低嘌呤飲食，保持適當的有氧運動，多喝水多排尿，最好選擇白開水，也可飲用適量的檸檬水等等。

要認識痛風，先走出誤區

今年痛風日的主題是 " 走出誤區，回歸科學 "。要科學認識痛風，首先要走出誤區。

誤區一：高尿酸血癥不需要治療，最多等到痛風發作的時候吃點止痛藥就可以了，沒什么大不了的。

雖然并不是所有高尿酸血癥患者都會發展為痛風，但是尿酸水平越高，發展成痛風的風險就越高。有研究指出，血尿酸高于 600umol/L 時，15 年后痛風的發生率高達 50%。不加管理的高尿酸血癥會給身體埋下隱患，高尿酸患者發生心肌梗塞、腦卒中、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖的風險遠遠高于非高尿酸人群。痛風石的致殘率高達 21.2%。

10 年以上病程的痛風的患者很容易發展到慢性尿酸鹽腎病，而一旦出現腎功能不全，兩種疾病會形成惡性循環：一方面高尿酸血癥可以直接和間接損傷腎臟功能；另一方面，腎臟作為尿酸排泄的主要器官排尿酸功能下降，會進一步加重高尿酸血癥造成全身多臟器損傷；因腎功能衰竭致痛風患者死亡的占 10%。

到底尿酸高到什么程度需要治療呢？當患者血尿酸水平大于 540umol/L，即使無癥狀也需要啟動藥物治療。血尿酸高于 480umol/L 且有下列并發癥之一：腎功能損害、尿酸性腎石病、腦卒中、冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖，建議開始降尿酸治療。

痛風患者如血尿酸≥ 480 μ mol/L 時，開始降尿酸藥物治療；如血尿酸≥ 420 μ mol/L 且合并下列任何情況之一時起始降尿酸藥物治療：痛風發作次數≥ 2 次 / 年、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發病年齡

誤區二：痛風只要關節不出現紅腫熱痛就萬事大吉，忽略腎臟損傷。

痛風性關節炎發病時，患者往往疼痛難忍，走路常常一瘸一拐，嚴重影響正常生活，所以就醫意愿強烈，多數患者在治療后就覺得自己的痛風已經好了，不會關注腎臟損傷，認為自己是來看痛風的，醫生讓自己做腎臟的相關檢查是多此一舉。

要知道，早期的腎損傷是很隱匿的，可能沒有任何臨床癥狀，等患者出現水腫、夜尿增多、乏力、厭食等臨床癥狀的時候，往往腎臟已經造成損傷。所以，高尿酸以及痛風患者一定不要忽視尿常規、尿微量蛋白系列、泌尿系統 B 超以及腎功能等腎臟方面的評估。一旦發現有腎損傷，及時干預及時治療。

早期的急性尿酸鹽損傷是可逆的，經過治療腎功能有機會恢復；但如果早期的或者急性的尿酸鹽損傷沒有及時治療，就會發展成不可逆的慢性尿酸鹽損傷，最終發展為尿毒癥，需要透析或者腎移植。

誤區三：痛風的治療是暫時的，不痛了就不需要繼續降尿酸治療。

痛風是個慢性病，和高血壓、糖尿病一樣，需要長期治療。痛風的病程分急性期和緩解期，急性期的治療只是痛風治療的第一步，急性期治療原則主要是抗炎止痛，而緩解期則需要長期降尿酸治療，把血尿酸維持在理想范圍，才能降低痛風發作的頻率，把尿酸對臟器的損傷風險降到最低。隨意停用降尿酸藥物，會造成血尿酸濃度波動，誘發痛風發作，也會加重腎臟以及心血管損傷的風險。

降尿酸的目標也根據患者的具體情況有所區別。目前推薦痛風持續藥物治療，血尿酸目標值

痛風的治療：柳暗花明

痛風的治療包括生活方式干預和藥物治療。生活方式干預是藥物治療的基礎，總結下來，就是九個字：管住嘴，邁開腿，多喝水。

管住嘴：痛風急性期和尿酸控制不理想的患者要禁用含酒精飲品，避免食用葷湯，動物內臟、貝類及甲殼類海鮮（蛤蜊、生蠔、龍蝦等）、火鍋等高嘌呤飲食，同時要限制食用高果糖的飲料和水果（棗、榴蓮、無花果等）。在考慮食物嘌呤和果糖含量的同時，也要注意總體熱量的攝入，通過蒸、煮等烹飪方式降低食物中的嘌呤含量也很重要。

邁開腿：除了痛風急性期期間，建議緩解期的患者適度運動，痛風的患者很多同時合并肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血壓等疾病，適度運動可以幫助患者消耗熱量，有利于尿酸的控制和痛風的緩解，建議以慢跑、游泳等有氧運動為主，因為大量無氧運動可以通過無氧糖酵解產生大量的乳酸堆積在體內，而乳酸能抑制尿酸的排泄，同時要保證運動期間充足的飲水。

多喝水：人體的尿酸 2/3 是通過是腎臟排泄的，因此，充足的飲水（包括茶和咖啡）可以幫助痛風患者排出更多的尿酸，降低尿中尿酸的濃度，避免尿酸結晶的形成。建議患者每天保證 2000ml 的尿量，尤其避免在天氣炎熱、運動的時候脫水；如果尿常規中尿液的 PH 值小于 6，可以通過喝蘇打水或者口服碳酸氫鈉保證尿液 PH 在 6.2-6.9 之間，尿 PH 值在這個范圍內尿酸溶解度最高，不容易形成尿酸結晶。

痛風的藥物治療及進展

痛風急性期（關節出現紅腫熱痛）的一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥（布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布、依托考昔等），在上述藥物不耐受、療效不佳或者有禁忌癥的時候，可以選擇糖皮質激素。

目前也有應用白細胞介素 -1（IL-1）受體拮抗劑作為難治性痛風的治療用藥，但上述藥物尚未獲批痛風的適應癥，在痛風治療的臨床研究樣本量不大，需要進一步臨床研究證實其療效和安全性。

如果說痛風急性期的治療是快速滅火，那么痛風緩解期的治療就是釜底抽薪，持續的降尿酸治療才能使關節內和沉積在組織的尿酸鹽結晶有機會溶解，降低痛風的復發率。

目前國內痛風緩解期的常規治療藥物分為兩類：一類是讓尿酸排得多（促進尿酸排泄），另一類讓尿酸產的少（抑制尿酸生成）。目前苯溴馬隆是臨床廣泛應用的促進尿酸排泄的藥物，但是對于腎結石患者和重度腎功能不全患者禁用；別嘌呤醇和非布司他是通過抑制尿酸合成的降尿酸一線治療藥物，使用別嘌呤醇要注意肝腎功能和過敏反應；非布司他可以用于不適合使用別嘌呤醇和苯溴馬隆的重度腎功能不全患者，但是對于心血管功能不穩定的患者要慎用。

近些年，全球降尿酸藥物的研發及相關臨床研究也有了很多實質性突破。重組尿酸酶制劑是近年來被予以厚望的降尿酸藥物，通過促進尿酸氧化為更易排泄的尿囊素，降低血尿酸水平，該類藥物已在國外多個國家上市；新型降尿酸藥物 RDEA594（lesinurad）和 Verinurad 目前處于臨床試驗階段；2023 年 3 月，長效重組尿酸酶 SEL-212 的 3 期臨床研究結果公布，該藥物可以有效降低痛風患者的血尿酸水平，每月給藥一次即可，相比于目前降尿酸藥物每天服用，每月一次的服藥頻率可以讓痛風治療更方便，預計 2024 年上半年在美國提交上市申請。雖然目前這些藥物還在進行相關臨床研究，尚未在國內上市，但相信不久的將來，這些新型藥物將在國內上市，給國內的痛風患者帶來福音。

（作者秦嶺，系同濟大學附屬第十人民醫院腎內科副主任醫師，醫學博士，同濟大學副教授，碩士生導師，中國醫藥教育協會臨床腎臟病專業委員會委員，上海市康復醫學會腎臟康復專業委員會委員。）

來源 | 羊城晚報 · 羊城派綜合錢江晚報、澎湃新聞等

責編 | 李各力