國家醫(yī)保局：將全流程監(jiān)控醫(yī)保基金使用情形

國家醫(yī)保局日前印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》，明確醫(yī)療保障部門將以知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）為依托，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進行全流程監(jiān)控，進一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，提升監(jiān)管效能，促進基金有效使用。

辦法對“兩庫”進行明確，其中知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據的集合；規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。

辦法明確，醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控是指醫(yī)療保障部門依據有關法律、法規(guī)、規(guī)定以及相關行業(yè)標準、規(guī)范等，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據監(jiān)控結果進行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。

下一步，國家醫(yī)保局將加快梳理“兩庫”內容，進一步優(yōu)化“兩庫”框架結構，發(fā)布第一批全國統(tǒng)一的“兩庫”，并將在持續(xù)調整、完善和創(chuàng)新中不斷優(yōu)化豐富監(jiān)控規(guī)則，著力提升監(jiān)控規(guī)則使用價值，推動醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控落地應用、發(fā)揮實效。