當前快報:漯河市多舉措全面推進智能審核工作

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【來源：河南省人民政府_地方】

為進一步提升醫保基金監管能力和監管質效，保障醫保基金安全運行，漯河市緊盯新系統智能審核模塊優勢，主動作為，精準發力，大力推進醫保智能審核工作，前移基金監管關口，真正讓每一分“看病錢”“救命錢”用在參保群眾身上。

一、堅持高效建設，推動智能審核順利落地。一是推進醫保信息平臺建設。完成醫保骨干網絡建設，推進信息標準庫規范化建設，確保數據交流順暢安全，保障智能監管系統平穩運行。二是推進智能監管子系統建設。高度重視智能審核工作，提前謀劃，縝密部署。全省醫保信息平臺上線運行后，組織開展集體學習、自學自研，短時間內熟悉新系統操作流程，快速開展智能審核工作。三是加快人才隊伍建設。通過專題講座、現場教學、經驗交流等方式，適時對各縣區醫保部門、定點醫藥機構開展業務和技術培訓，提升經辦人員的實操技能，加強專業人才培養，推進了全市醫保基金智能審核工作全面實施。

二、強化頂層設計,建強智能審核工作機制。成立醫保智能監管審核推進小組，明確審核人員及崗位職責，做到初審、復審、終審崗位權限嚴格分離。加強聯動協調，積極對接、虛心請教省、市相關部門，理順和掌握了智能審核新政策，分析研判更加全面合理，確保智能審核的科學性和準確性；嚴格內控制度，加強市、縣之間的工作聯系，對智能審核情況層層把關，及時發現問題，及時反饋整改，確保智能審核的連貫性和規范性；主動收集整理醫院在處方開具、耗材使用等方面存在的個別和普遍問題，充分了解違規項目在臨床中的實際應用情況，確保智能審核的公平性和公正性；與運營公司聯系溝通，對智能審核系統開發應用的進度、難點定期梳理匯總，對系統運行可能存在的問題及時預判、規避，確保智能審核系統的穩定性和安全性。

三、嚴格把控流程，提升智能審核工作質量。按照初審、申訴、復審、終審等環節逐條逐層審核，落實“誰審核誰負責，誰申訴誰舉證”，提升監管人員履責意識，審核結果更加符合醫療實際，既保障了定點醫藥機構合法權益，又規范了醫療行為，有效防止醫保基金“跑冒滴漏”。依據線上線下一體化業務流程，對全市定點醫療機構醫保報銷費用開展全量智能審核，有針對性地進行病歷審核和現場稽核，實現對醫保基金使用“事前、事中、事后”全過程智能監管，形成閉環管理，全面提高監管工作水平。

四、注重協同發展，突出智能審核工作實效。一是工作效率更精進。智能審核系統的應用，打破了傳統手動抽檢耗時長、壓力大、審核標準不統一的局限，大大減少了醫藥機構和醫生對審核結論的異議。將審核結果作為現場檢查的重要參考依據，有效提升了稽核的精準度和實效性。二是醫保基金更安全。智能審核系統實時識別定點醫藥機構的診療用藥行為和參保人員的就醫行為，形成更加公平、開放、透明的監管體系，大大提高了醫務人員的自我約束能力，減少違規診療、不合理用藥等欺詐騙保行為的發生，保障患者就醫用藥規范安全，促進醫保基金有效使用。2022年，累計推送初審數據30900條，完成審核數據24823條，覆蓋定點醫療機構105家，累計審核出違規費用139.12萬元。

責任編輯：李連凡

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