5年間追回醫保資金超771億元 各地多措并舉提升醫保基金監管能力

醫保資金包含了行政罰款，以及產生的利息等，這些不是原來醫保基金內的錢，所以統稱為醫保資金。國家醫保局成立以來，持續加大監督檢查力度，嚴厲打擊各種違法違規使用醫保基金的行為，初步構建了基金監管高壓態勢，5年間共追回醫保資金超771億元。

2018年以來追回醫保資金超771億元

(資料圖片)

近年來，醫保部門持續推進“全覆蓋、無死角”的日常監管，實現經辦機構、定點醫藥機構、參保人等監督檢查常態化全覆蓋，推進“零容忍、無禁區”的飛行檢查。開展聚焦重點領域專項整治。同時，創新監管手段，深化部門協同聯動的綜合監管，持續完善齊抓共管的社會監督，綜合發力筑牢基金安全防線。

據統計，2018年至2022年，全國累計檢查定點醫藥機構318.9萬家次，查處154.3萬家次，共追回醫保資金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件。國家層面接到各類舉報投訴線索36381件，轉辦線索追回資金約8.9億元，全國累計兌現舉報獎勵資金約687萬元。聯合公安部、國家衛生健康委打擊欺詐騙保，僅2022年破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人。形成醫保基金監管的強大合力，守好人民看病錢。

安全規范用基金 守好人民看病錢

4月是醫保基金監管宣傳月，今年的主題為“安全規范用基金 守好人民看病錢”。近日，國家醫保局和各地醫保部門陸續公布一批違法違規使用醫保基金的典型案例，不少案例涉及定點零售藥店“將醫保目錄外藥品及保健品串換成醫保目錄內藥品進行結算”“開具虛假購藥單據為參保人員刷卡返現”“藥品進銷存數據不符”等違法違規行為。

各地通過日常監管、現場檢查、智能監測和大數據分析等多種方式，嚴厲打擊此類欺詐騙保行為。

2022年7月，浙江省湖州市醫療保障反欺詐中心接到舉報，反映湖州市南潯區雙林新鎮平民大藥房有單筆金額超5000元的醫保大額結算記錄。湖州市稽核人員隨即調取了該藥店醫保結算信息和監控視頻進行分析，并很快發現了問題。

監控視頻顯示，當時藥店里正在結算的并非醫保報銷范圍內的藥品，但是在結算單據上，卻顯示購買的商品為藥品，并通過醫保卡進行了結算。

浙江省湖州市醫保反欺詐中心信息監管科科長張騰：該藥店的營業員跟參保人員進行了串通，協助他人冒名進行購藥，并且通過串換醫保藥品的方式，來購買保健品。這邊進行醫保開單，這邊進行非醫保藥品的出售，最后達成了套取醫保基金的違法違規行為。

通過調查走訪和比對數據，最終核實，該藥房多次進行虛構醫藥服務項目，將人參、靈芝孢子粉等保健品串換成醫保藥品出售，協助他人冒名購藥、串通他人虛開費用單據、留滯醫保卡進行結算等違法違規行為，造成醫保基金損失超30萬元。

目前，湖州市醫保局已經解除了該藥店醫保服務協議，并將案件相關線索、涉案人員、證據材料移交公安立案查處。目前，損失的309531.93元醫保基金已全部追回，并向社會公布了案件有關情況。

浙江省湖州市醫保局基金監管處處長 郁文偉：我們每年4月要開展基金監管集中宣傳月，向廣大人民群眾宣傳我們基金監管的法律法規以及舉報投訴的獎勵等等措施，鼓勵群眾參與到基金監管中來。另外還要推進各個醫療機構的行業自律，來加強他們自身的內部的監管。

醫保基金監管關口前移 守牢百姓“救命錢”

除了事后追責，懲戒處罰，各地還創新醫保基金監管模式，積極推行以遠程監管、移動監管、預警防控為特征的非現場監管模式。在山東濟南，醫保部門通過事前提醒、事中預警、事后審核智能監管系統，讓基金監管關口前移，有效保障了醫保基金的使用安全。

在濟南市歷下區人民醫院，醫生程姣在給患者開藥時發現，醫保基金智能監管系統彈出了風險預警提示，給患者開具的藥物中，有一款藥品存在短期內重復購買的情況。

山東省濟南市歷下區人民醫院醫生 程姣：目前醫保基金監管系統，聯網了全市所有的診療機構，我們在日常診療操作過程中，能夠看到患者在其他機構中的就醫就診記錄，一旦出現異常，就會收到彈窗預警，避免違規診療操作。

目前，濟南市在各級醫療機構，對重復購藥、超目錄用藥，過度診療等近30項醫保基金風險，實現了診療過程中提示預警。相關信息也會同步到醫保部門基金智能監管系統后臺。系統啟用以來，已累計提示疑點近5萬條，提示金額超1千萬元，有效攔截不合理費用近200萬元。

山東省濟南市醫療保障局基金監督管理處副處長 韓東：事前提醒是為醫務人員提供參保人員既往相關診療信息，同時系統對頻繁就醫等異常行為，及時向醫務人員進行提醒，能夠發現或阻止違規違約使用醫保基金行為。靠數據堵塞漏洞，擴大監管覆蓋面，提高監管精準度，保障基金安全。

各地多措并舉提升醫保基金監管能力

醫療保障工作關乎人民群眾的健康福祉，醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，需要醫療保障部門、定點醫藥機構、參保人員共同努力。近日，多地舉行了形式多樣的活動，普及醫保基金監管的政策，公布打擊欺詐騙保成果，暢通舉報投訴渠道，全面加強醫保基金使用監督管理。

云南、寧夏等地近日上線的大數據信息比對、視頻巡查等智能化監管系統，充分利用信息技術與技術手段建立醫保基金監管長效機制、重點整治“掛床住院”、虛假就醫、虛假診療等違規行為，進一步提升醫保基金的監管能力。

云南省蒙自市醫療保險管理中心辦公室主任 盧潔：我們通過視頻巡查，可以對定點醫藥機構違規刷卡、串換藥品等現象進行監控，全程陽光透明。

四川、河南等地廣泛動員社會各界參與醫保基金監管，共同筑牢醫保基金安全防護線。在活動現場設立了醫保政策咨詢區，由工作人員認真詳細地為群眾解讀醫保基金政策，推動醫保基金監管共建共治。

河南省南陽市醫療保障局黨組書記、局長 馬馳昭：進社區、進學校、進醫院、進藥店，使每位患者、每位醫療工作者都能夠了解醫保基金的安全使用，在全社會形成維護醫保基金的安全、打擊欺詐騙保的良好的社會氛圍。