門診選點無需先選“基層”！廣州醫保將迎這些新變化→

文 / 羊城晚報全媒體記者 薛仁政

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近日，廣州市發布了將于 12 月 1 日起實施的《廣州市社會醫療保險條例》。為配合該條例的實施，并進一步推進廣州生育保險和職工醫療保險合并實施工作，市醫療保障局發布了相關管理辦法和意見征求稿，整合現行就醫相關規定、優化門診選點就醫管理，進一步完善廣州市職工醫療保險和生育保險部分待遇政策，明確降低職工醫保住院起付標準、提高普通門診統籌支付比例和支付限額等。

據了解，相關管理辦法和意見征求稿待結束意見征求后，擬在 12 月 1 日起正式實施。

新華社資料圖

取消普通門診選點先選 " 基層 " 的規定

近日，廣州市醫療保障局發布的《廣州市社會醫療保險和生育保險就醫管理辦法 （征求意見稿）》（下簡稱《辦法》）將目前廣州現行的就醫管理政策規定和相關內容予以整合，將現行城鄉居民醫保辦法相關普通門診選點規定、" 互聯網 +" 復診相關就醫規定寫入。

《辦法》取消現行職工醫保普通門診需先選定基層定點醫療機構、再選其他醫療機構的選點規定，進一步方便參保人員就醫。根據門診共濟保障實施要求，職工醫保參保人員在原可選擇 1 家基層定點醫療機構、1 家其他定點醫療機構作為普通門診就醫機構的基礎上，增加選定 1 家中醫定點醫療機構，并允許持外配處方到指定定點零售藥店購藥。

此外，《辦法》將醫療保險零星醫療費用報銷申請時限從 1 年延長至 3 年，實現醫療保險與生育保險申請報銷時限規定相一致。

職工醫保住院起付標準降低

近日，廣州市醫療保障局近日發布《關于廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知（征求意見稿）》（下簡稱《通知》），主要對職工醫保住院起付標準、職工醫保住院起付標準等內容作出修訂。

降低職工醫保住院起付標準。擬將參保人員起付標準統一調整為在一、二、三級定點醫療機構住院分別為 250 元、500 元、1000 元。與現行政策比較，在一、二、三級定點醫療機構住院時，在職職工分別降低 150 元、300 元、600 元，退休人員分別降低 30 元、60 元、120 元。

普通門診統籌支付比例和支付限額提高。退休人員在選定的基層醫療機構普通門診就醫發生的符合規定的醫療費用，支付比例由 80% 提高到 85%，提高 5 個百分點。選定的其他醫療機構以及選定的專科醫療機構普通門診就醫發生的符合規定的醫療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至 65%、70%（原未經轉診的支付比例為 45%、轉診后支付比例為 55%）。

將普通門診最高支付限額由每月 300 元，調整為在職職工、退休人員分別為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的 6%、8%。據測算，2023 年在職職工年度限額約為 8600 元，比現行年累加額度高 5000 元，退休人員年度限額約為 11500 元，比現行累加額度高 7900 元。

微調職工醫保住院起付標準。參照普通門診統籌支付比例調整情況，將其他醫療機構一類門特支付比例由 65% 提高至 70%，避免門診特定病種待遇低于普通門診待遇。

明確職工基本醫療保險最高支付限額計算范圍。《通知》將統籌基金支付的普通門診相關費用不納入職工基本醫療保險年度最高支付限額累計范圍。按照《省待遇清單》關于年度最高支付限額依據各市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資倍數核定的要求，明確廣州年度最高支付限額按照上上年度本市城鎮單位在崗職工年平均工資的相關倍數來核定。

明確職工大額醫療費用補助待遇。新制定的政府規章《廣州市社會醫療保險規定》明確建立 " 職工基本醫療保險 + 職工大額醫療費用補助 " 待遇架構。《通知》進一步明確職工大額醫療費用補助待遇，為原 123 號令中的職工重大疾病醫療補助待遇和職工補充醫療保險待遇。

根據省待遇清單有關要求，《通知》將廣州職工醫保參保人員未按規定異地就醫原不予支付的政策調整為支付比例降低 10 個百分點。

《通知》落實了生育醫療費用由廣州職工基本醫療保險統籌基金支付。生育保險待遇享受人員申請報銷未按規定就醫發生的不能直接結算的生育醫療費用時，參照職工基本醫療保險未按規定異地就醫時的待遇政策，只將支付比例降低 10 個百分點。現行結算限額標準為本市同等級定點醫療機構相應定額標準的 60%。 ( 更多新聞資訊，請關注羊城派 pai.ycwb.com )

來源 | 羊城晚報 · 羊城派

責編 | 梁澤銘

校對 | 趙丹丹